A.P.:dichiarazione ex referente per 104

Cari colleghi devo  compilare la dichiarazione di impedimento di mia suocera per motivi obiettivi (salute debitamente documentata con certifica ASL).Il modello prevede la seguente dicitura " chiede di non avvalersi dei benefici previsti nell’art. 33 commi 3, 5  della legge 104/92 e di non essersene avvalso/a in precedenza", in realtà mia suocera si è avvalsa dei benefici in precedenza ma ora non può per i motivi di salute anzidetti.
Vi chiedo: posso semplicemente modificare il modello attestando che si è avvalsa in precedenza o occorre altra certificazione?